Demande de prise en charge Hospitalisation

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Nature du séjour :
 Hôpital Clinique Autre
Hospitalisation

Médecine Chirurgie
psychiatrie, maison de repos, convalescence, cure d'amaigrissement
 Autre : Précisez :
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Adresse Etablissement séjour :
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Code Postal Etab. :
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Ville Etab. :
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Télécopie Etab. :
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Période hospitalisation
du :   au : *

Si l’hospitalisation ne concerne pas l’assuré(e) lui-même merci d’indiquer les nom, prénom et date de naissance du bénéficiaire.

Nom bénéficiaire :
Prénom :
Date naissance bénéficiaire :

JJ MM AAAA  Dept. naissance

Lieu de naissance 
La prise en charge est à adresser à :
 vous-même à l'établissement de soins
Commentaires éventuels :