Demande d'adhésion

 
Votre région :
Province *
Région parisienne *
1 État civil
    *
Nom usuel :   *
Nom de jeune fille :  
Prénom :   *
     
Adresse :   *
Complément adresse :    
Code postal :    *
Ville :   *
     
Téléphone :   *
E.mail :  
 @ 
     
Date de naissance :   JJ MM AA  Dept. naissance*
Lieu de naissance   *
     
Numéro de Sécurité Sociale :   / Clé : *
2 Situation de famille
    *
     
3 Situation professionnelle actuelle :
Fonction/Grade :
(si vous le pouvez, mettez au caractère près le libellé "GRADE" de votre bulletin de paye)
Échelon :  
Indice Nouveau Majoré (I.N.M.) (voir fiche de paie) :  
Discipline
(pour les enseignants) :		  
Coefficient d'activité (travail à temps partiel ou à temps plein) Taux :   %
Établissement  
Ville d'exercice :  
Date d'entrée au Service de l'Education Nationale, CNRS :   JJ MM AAAA (services auxiliaires compris)
4 Couverture Mutualiste Antérieure :
     
Aviez-vous une "Mutuelle" précédemment :   Oui              Non
Si Oui, laquelle ?  
Date de Radiation :   JJ MM AAAA
5 Votre couverture :
Date d'adhésion souhaitée :   01/ / *
Option choisie :   *
    Pour une adhésion du conjoint ou d'un enfant veuillez le reporter sur la fiche de renseignement qui vous sera adressée.
6 Elément de votre bulletin de paye (dernier possédé):
Repérer ce cadre en haut à gauche du bulletin de paye


Seulement si votre bulletin de paye est du "Trésor Public"


(sinon, ne rien compléter et "Valider et Envoyer" directement) :		   wpe1.jpg (11972 octets)
Recopier dans le même ordre les informations
AFFECTATION   GESTION:              
     POSTE :        
IDENTIFICATION
  
MIN :  
NUMERO :
CLE :
 Nº DOS :
   
  
  
 
Commentaires éventuels :