Demande d'admission

1 État civil
		Madame Mademoiselle Monsieur
Nom usuel :
Nom de jeune fille :
Prénom :
Adresse :
Complément adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
E.mail :		@
Date de naissance :		JJ MM AAAA
Lieu de naissance
Numéro de Sécurité Sociale :		/ Clé :
2 Situation de famille :
		Célibataire Concubinage Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve)
3 Situation professionnelle actuelle :
Fonction/Grade : (si vous le pouvez, mettez au caractère près le libellé "GRADE" de votre bulletin de paye)
Titulaire Stagiaire Contractuel(le) Vacataire Retraité(e)
Échelon :
Indice Nouveau Majoré (I.N.M.) (voir fiche de paie) :
Discipline (pour les enseignants) :
Coefficient d'activité (travail à temps partiel ou à temps plein) Taux :		%
Établissement
Ville d'exercice :
Date d'entrée au Service de l'Education Nationale, CNRS :		JJ MM AAAA (services auxiliaires compris)
4 Couverture Mutualiste Antérieure :
Aviez-vous une "Mutuelle" précédemment :		Oui              Non
Si Oui, laquelle ?
Date de Radiation :		JJ MM AAAA
5 Votre couverture :
Date d'adhésion souhaitée :		01/ /
Option choisie :		Economique 2,24% Optimale 2,8% Economique moins de 30 ans 2,1% Optimale moins de 30 ans 2,6% La Prévoyance Economique 0,7% la Prévoyance Optimale 0,9%
		Pour une adhésion du conjoint ou d'un enfant veuillez le reporter sur la fiche de renseignement qui vous sera adressée.
6 Elément de votre bulletin de paye (dernier possédé):
Repérer ce cadre en haut à gauche du bulletin de paye Seulement si votre bulletin de paye est du "Trésor Public" (sinon, ne rien compléter et "Valider et Envoyer" directement) :
Recopier dans le même ordre les informations
AFFECTATION		GESTION:
		POSTE :
IDENTIFICATION		MIN :	NUMERO :	CLE :	N°DOS :

        

• Accueil
• Cotisations
• Bénéficiaires
• Offre santé MAGE
• Offre moins de 30 ans
• Maternité
• Les 20 ans de la MAGE
• Actualités : le référencement

• Téléchargements : plaquette, documents, imprimés,...

Faites votre demande d'admission MAGE en ligne

 
Contribution au développement durable

Remplissez le formulaire...

Il vous suffit de compléter les informations demandées ci-après, de cliquer sur le bouton "Valider et Envoyer" et vous recevrez sous quelques jours votre dossier d'inscription.

ATTENTION, ce formulaire doit être rempli par une personne salariée de l'Education Nationale, ou de l'Enseignement Supérieur et de la Recherche, ou du CNRS, ou de l'INSERM, ou de l'ORSTOM, ou du Ministère de la Culture et de la Communication, ou du Ministère de la Jeunesse et des Sports.

Il est utile d'avoir son bulletin de paye sous les yeux pour compléter ce formulaire (sauf pour les nouveaux personnels nommés).

Toutes les dates doivent être écrite sous la forme :
JJ    MM   AAAA.